様式第１号（第２条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

宜野湾市老人福祉センター利用許可申請書

　指定管理者　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　

　宜野湾市老人福祉センターの施設を利用したいので次のとおり申請します。

利用者
(団体)	住所	　	
	氏名	　	電話	
利用施設	赤道老人福祉センター	□　教養娯楽室・集会室	□　図書室	
		□　健康相談室	□　作業室	
		□　陶芸用電気窯	□　その他（　　　　　　）	
	伊利原老人福祉センター	□　集会室	□　教養娯楽室	
		□　その他（　　　　　　　　）		
利用料金	円	□　減免	
利用目的		
集合人員	人		
利用日時	１．　　　　年　　月　　日　　　　時から　　　　年　　月　　日　　　　時まで	
	２．　　　　年　　月　　日　　　　時から　　　　年　　月　　日　　　　時まで	
	３．　　　　年　　月　　日　　　　時から　　　　年　　月　　日　　　　時まで	
	４．　　　　年　　月　　日　　　　時から　　　　年　　月　　日　　　　時まで	
	５．　　　　年　　月　　日　　　　時から　　　　年　　月　　日　　　　時まで